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Carências de planos de saúde para 2023

A saúde suplementar alcançou marcos importantes em 2022, como encerrar o ano com mais de 50,2 milhões de beneficiários de planos de saúde e a inclusão de 49 itens em seu rol. Entretanto, com tantas opções disponíveis no mercado, o consumidor precisa prestar atenção a detalhes que envolvem a contratação de um convênio médico.  

Além de saber como funciona o reajuste anual e por faixa etária, questões como cobertura e carência, por exemplo, também são importantes.

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Confira as regras e carências de planos de saúde para 2023:

Modalidades

Os planos de saúde se dividem em três tipos: individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.

O primeiro é o plano que a pessoa física consegue contratar sem nenhum tipo de vínculo empregatício ou de classe. Como o reajuste é determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras quase não comercializam mais essa modalidade. O coletivo por adesão é aquele em que o consumidor pode contratar ao se associar a alguma entidade de classe. Já o empresarial é o oferecido pela empresa em que a pessoa trabalha.

Os planos individuais têm o reajuste anual definido pela ANS, que estipula um percentual máximo que as operadoras podem cobrar. Já os coletivos por adesão e empresariais não têm reajustes regulamentados e o aumento é definido pelas próprias operadoras. 

Operadoras de planos de saúde devem oferecer cobertura de procedimentos médicos e/ou hospitalares dentro dos prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a Resolução Normativa n. 259, de 2011, esses prazos são:

• Casos de Urgência ou Emergência – cobertura imediata;
• Consultas – de 07 a 14 dias úteis, dependendo da especialidade médica;
• Exames laboratoriais – 03 dias úteis;
• Demais exames e serviços de diagnóstico – 10 dias úteis;
• Terapias em regime ambulatorial – 10 dias úteis;
• Atendimento em regime de hospital dia – 10 dias úteis
• Cirurgias eletivas e procedimentos de alta complexidade – 21 dias úteis.

É importante que o consumidor já tenha cumprido os prazos de carência para cada tipo de atendimento, destacando-se que o prazo de carência para situações de urgência ou emergência é de apenas 24 horas após a contratação do plano de saúde. 

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Quais são os principais prazos de carência?

De acordo com as regras da ANS, há prazos máximos de carência, mas cada operadora pode fazer suas próprias regras (desde que não ultrapasse esses limites, claro). Veja quais são os principais.

Carência para emergências e urgências
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) têm prazo máximo de carência de 24 horas, segundo a ANS.

Carência para parto
Para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional, a carência é de 300 dias, de acordo com a ANS.

Carência para doenças ou lesões preexistentes
Nesse caso, o termo correto não é carência, mas, sim, cobertura parcial temporária (conhecida como CPT). Ao ser constatada uma doença ou lesão preexistente por meio da perícia ou por autodeclaração da própria pessoa contratante, a operadora de saúde poderá ofertar a CPT. Nesse caso, as doenças ou lesões preexistentes que terão alguma limitação devem constar nominalmente na documentação que acompanha seu contrato. Por exemplo: uma pessoa que tem uma doença cardiovascular não terá cobertura para fazer uma operação de ponte de safena no período de dois anos após a assinatura do contrato. 

Se aplicada a CPT, a pessoa terá, por um prazo ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação do plano de saúde, a suspensão da cobertura de (1) procedimentos de alta complexidade (PAC), conforme definição da ANS; (2) leitos de alta tecnologia (UTI/CTI); e (3) procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados às doenças ou lesões preexistentes listadas na documentação contratual. A CPT só é aplicável para planos individuais e familiares, planos coletivos por adesão e planos empresariais com até 29 vidas (com algumas exceções para planos com mais de 30 vidas).

Como é a carência em migração de plano de saúde?

A migração se refere à mudança de um plano de saúde contratado antes de 1999 para uma cobertura mais recente, com a mesma operadora de saúde {esse é um detalhe importante!}. Segundo a ANS, “é garantido ao responsável pelo contrato, individual e autonomamente, o direito de migrar para um plano de saúde da mesma operadora sem que haja nova contagem de carências”.

A portabilidade permite ao consumidor trocar de plano de saúde sem precisar cumprir carências. Mas não é qualquer pessoa que tem direito, e ela deve seguir algumas regras estipuladas pela ANS.

Algumas delas são: o plano atual deve ter sido contratado depois de 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode ser cancelado e o beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades, tendo cumprido o prazo mínimo de permanência no plano. 

Na primeira portabilidade, são dois anos no plano de origem ou três se tiver cumprido a cobertura parcial temporária para uma doença ou lesão. Na segunda, o prazo de permanência exigido é de, pelo menos, um ou dois anos, caso o consumidor tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.

Ainda tem dúvidas sobre as regras dos planos de saúde e qual melhor plano contratar em 2023? Fala com a gente!