Como funciona o reembolso dos planos de saúde?

Hoje a PesQSaúde responde uma das maiores dúvidas: como funciona o reembolso dos planos de saúde?

O reembolso de plano de saúde funciona quando você faz um atendimento a parte da sua rede credenciada por que por alguma razão você não conseguiu acionar o convênio para tratar da sua saúde em determinado momento. Nesse caso você desembolsa um determinado valor com um profissional médico que não faz parte do seu plano de saúde e então solicita o reembolso para operadora do plano.

E para isso acontecer você precisa dar entrada em um pedido de reembolso e a sua operadora retorna aprovando ou negando o pagamento e, caso ele seja aprovado,  ela paga o valor descrito no contrato.

O reembolso é a restituição, pela operadora de planos de saúde, das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outras coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde.

Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar qualquer documento hábil e adequado que comprove o efetivo pagamento do serviço realizado pelo beneficiário. Deve estar expressamente previsto no contrato do plano de saúde qual é o documento exigido pela operadora para a solicitação do reembolso. Consulte a sua operadora.

É recomendada a apresentação da nota fiscal relativa aos procedimentos realizados nos prestadores de serviços. O recibo fornecido pelo prestador do serviço também é considerado um comprovante de pagamento, pois ele atesta que o pagamento foi realizado e recebido.

Atenção! Apenas o beneficiário do plano de saúde, ou seu representante legal, pode fazer essa solicitação. Não compartilhe seus dados de planos de saúde com ninguém, eles são sigilosos e intransferíveis. A operadora deverá concluir a análise e efetuar o pagamento do reembolso no prazo máximo de 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso pelo beneficiário. 

Confira: Como funciona a sinistralidade no plano de saúde?

Quem tem direito?

Se o seu contrato não tiver previsão de reembolso, você terá direito ao reembolso nos seguintes casos:

– Quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município e;

– Quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível.

Nesses casos, você poderá arcar com os custos do seu atendimento com um prestador devidamente registrado e solicitar que sua operadora faça o reembolso integral do atendimento. O prazo é de 30 dias contados da data de solicitação.

Quando podemos pedir reembolso do plano de saúde?

As principais situações previstas pela ANS para pedir reembolso de plano de saúde são: 

– Urgência e emergência: para casos de complicações na gravidez, acidentes e outros eventos graves, como um infarto. 

– Indisponibilidade do serviço no município ou região de abrangência: aqui o plano de saúde precisa indicar um lugar de atendimento na cidade vizinha ou em uma região próxima.

– Recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo: segundo a RN nº 259, as operadoras são obrigadas a cumprir prazos de atendimento e, caso isso não ocorra, os clientes podem fazer suas consultas e exames ou procedimentos fora da rede credenciada e solicitar o reembolso de plano de saúde.

Contratos com livre escolha de prestadores

Existem contratos que já possuem previsão de livre escolha de prestador. Se o seu contrato possuir essas cláusulas, o reembolso ocorre até o limite previsto contratualmente. Nesses casos, a operadora precisa informar quais os procedimentos que o consumidor pode utilizar no sistema de livre escolha de prestadores.

A operadora também precisa dar todas as informações necessárias para que o próprio consumidor possa calcular o valor que vai receber de volta.

A tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser de fácil acesso e a operadora deve ficar à disposição para explicar qualquer dúvida que você tenha. Além disso, o valor desse tipo de reembolso, do sistema de livre escolha, não pode ser menor que o valor praticado na rede credenciada. Ou seja, a operadora não pode restituir menos do que teria pago diretamente ao prestador de saúde.

Urgência e emergência

Independente do seu contrato possuir ou não reembolso, se precisar de atendimento em caráter de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede de atendimento da operadora, você tem direito ao reembolso em até 30 dias úteis, após a entrega da documentação.

Fique atento!

Não pode haver reembolso de valores diferentes por prestador.

Caso o procedimento que você tenha realizado não esteja no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a operadora não terá obrigação de realizar o reembolso. 

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