Plano de saúde negou a cirurgia ou exame?
Descobrir que o plano de saúde negou a cirurgia ou exame pode ser um momento de grande preocupação. Afinal, quando buscamos um plano, esperamos que ele esteja ao nosso lado nos momentos mais importantes.
Mas fique tranquilo! Existem caminhos para resolver essa situação e garantir o atendimento necessário. Neste artigo, a PesQsaúde vai explicar o que você pode fazer, seus direitos e como agir de forma prática.
Entenda seus direitos
No Brasil, os planos de saúde são regulamentados pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que:
- Cobertura obrigatória: os planos devem cobrir todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, incluindo exames, cirurgias e tratamentos essenciais;
- Casos de urgência e emergência: em situações que envolvam risco à vida ou danos irreparáveis à saúde, a cobertura deve ser imediata, independentemente do prazo de carência.
- Código de Defesa do Consumidor (CDC): protege o consumidor contra cláusulas abusivas nos contratos e garante que as interpretações sejam feitas a favor do beneficiário. Leia o Código de Defesa do Consumidor aqui!
Por que os planos negam procedimentos?
As negativas podem ocorrer por diversos motivos, como:
- Alegação de que o procedimento não está no rol da ANS;
- Tratamento considerado experimental ou sem comprovação científica suficiente;
- Falta de autorização prévia ou erro na documentação enviada;
- Cobertura contratual limitada ou cláusulas restritivas no contrato.
Importante: mesmo nesses casos, é possível recorrer e contestar a decisão da operadora.
O que fazer em caso de negativa?
Se o seu plano negou um exame ou cirurgia, siga este passo a passo:
- Solicite a negativa por escrito
Peça à operadora um documento formal explicando os motivos da recusa. Esse é um direito garantido pela ANS e será essencial para recorrer da decisão.
- Recorra administrativamente
Envie um recurso diretamente ao plano de saúde, anexando:
- Relatório médico detalhado (com diagnóstico, CID e justificativa técnica);
- Exames complementares que comprovem a necessidade do procedimento;
- Cópia da negativa recebida do plano.
- Acione a ANS
Caso o recurso administrativo não seja aceito ou demore para ser analisado, registre uma reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial da agência. A ANS pode intervir diretamente junto ao plano para resolver a situação rapidamente.
- Procure assistência jurídica
Se as etapas anteriores não resolverem ou se o caso for urgente, você pode entrar com uma ação judicial solicitando uma liminar (decisão rápida) para garantir o procedimento imediatamente. É recomendável contar com um advogado especializado em direito à saúde.
Documentos necessários para recorrer
Para contestar a negativa ou ingressar com uma ação judicial, tenha em mãos:
- Relatório médico completo;
- Documento oficial com a negativa do plano;
- Contrato do plano de saúde;
- Comprovantes das mensalidades pagas;
- Documentos pessoais (RG e CPF).
E se o procedimento for negado em caso de urgência?
Em situações emergenciais, como risco à vida ou complicações graves, procure atendimento imediato e guarde todos os comprovantes (notas fiscais, recibos). Posteriormente, você pode exigir o reembolso dos custos junto ao plano ou buscar reparação na Justiça.
Leia o artigo: Como funciona a autorização prévia para procedimentos médicos?
Danos Morais: quando pedir?
Se a negativa causar sofrimento emocional significativo ou agravar sua condição de saúde, você pode solicitar indenização por danos morais na Justiça. Tribunais brasileiros frequentemente reconhecem essa prática como abusiva.
Como evitar problemas no futuro?
Escolher o plano certo pode evitar muitas dores de cabeça no futuro. Na PesQsaúde, ajudamos você a comparar diferentes operadoras e encontrar um plano que atenda às suas necessidades específicas, seja para exames simples ou tratamentos complexos.
Com nosso suporte especializado, você pode tomar decisões informadas e garantir acesso aos melhores serviços médicos.
Ter um procedimento negado pelo plano de saúde não é o fim da linha, sim apenas o início do processo para garantir seus direitos como consumidor e paciente. Com informação, recursos administrativos e apoio jurídico quando necessário, você pode superar essa barreira e garantir o cuidado que merece.
Se ainda está em dúvida sobre qual plano escolher ou quer evitar problemas futuros com negativas injustas, conte com a PesQsaúde!
Fale com um dos nossos especialistas! Estamos aqui para ajudar você a encontrar o melhor plano com segurança e tranquilidade.
Veja também: Como quebrar a carência do plano de saúde para o parto?
