(Mais acessado) Exame nos Planos de Saúde. Qual a Cobertura?

Antes mesmo de contratar um plano de saúde, já é importante que fiquemos atentos aos serviços que ele oferece e à qualidade da operadora que escolhemos. Primeiramente, verifique se a empresa é registrada na ANS – você pode fazer essa pesquisa no próprio site da agência.

Além disso, se você procura um convênio seguro, o PesQsaúde é o seu maior aliado para encontrar um plano de saúde que atenda às suas necessidades. Todas as operadoras presentes no site são registradas na Agência Nacional de Saúde, assim, você não tem problema ao buscar um plano que caiba no seu bolso e ainda ofereça qualidade.

Se você desejar fazer uma cotação com um de nossos consultores de plantão, clique aqui.

Com alguma frequência, acontecem casos onde as redes de saúde não autorizam certos exames. Muitas vezes, isso pode ser algum contratempo do plano, um engano ou até um ato abusivo. Portanto, se você deseja se informar e certificar de que seus direitos estão sendo atendidos e saber até onde pode reivindicar o posicionamento da operadora, é necessário conhecer as condições de cada contrato e as leis que os amparam.

No site da ANS, por exemplo, é possível acessar a lista de serviços obrigatórios por parte do plano de saúde. Essa lista varia de acordo com o tipo de plano, que vão dos mais básicos aos mais completos, podendo ser: ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia), referência ou odontológico.

A lei que regula os planos de saúde no Brasil, determina que a cobertura para serviços de apoio diagnóstico e exames complementares são essenciais para o tratamento e controle das doenças. Por isso, quando há indicação médica, é obrigação do plano realizar a cobertura.

O que os planos não são obrigados a cobrir?

Existem alguns procedimentos os quais o plano não é obrigado a cobrir, como tratamento para emagrecimento com fins estéticos, aplicação de botox, alguns transplantes ou tratamentos experimentais.

Em casos de doenças ou lesões preexistentes, o plano também pode recusar a cobertura. Entretanto, as operadoras podem oferecer a CPT, Cobertura Parcial Temporária, que nada mais é do que um período de até 24 meses (a partir da assinatura do contrato) onde a cobertura ainda não está ativa. Isso acontece em casos de cirurgias, leitos de alta tecnologia ou procedimentos complexos relacionados com a condição preexistente.

Outras situações de negativa da cobertura ao paciente podem acontecer, porém, devemos saber quando essa situação está ou não dentro do direito da empresa. Caso contrário, pode ser classificada como ilegal e o cliente tem direito de recorrer a justiça para exigir seus direitos.

Para esclarecer melhor, vamos listar alguns casos onde o plano é obrigado a prestar a cobertura:

Emergências – quando há internação do paciente para colocação de prótese ou marca passo. A lei determina que é obrigatória a cobertura de atendimentos emergenciais que implicam em lesões irreparáveis ou risco de vida do paciente.

AIDS ou câncer – são casos em que a cobertura é obrigatória. Porém, é importante verificar os limites do seu plano, pois pode cobrir apenas consultas e exames, só internações, ou ambas as opções. No caso dessas doenças já serem uma condição que o paciente tinha antes de adquirir o plano, ele deve cobrir a CPT, como citado anteriormente.

Órteses e próteses – esses materiais foram classificados pela ANS, que determinou obrigatória a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios implantáveis (que necessitam de cirurgia para colocação ou remoção).

É sempre importante se atentar a todos esses fatores quando for contratar um plano. Dessa forma, você poupa problemas e situações estressantes e garante que o seu plano de saúde possa cumprir com o atendimento para todas as suas necessidades e de sua família. Além disso, se você já tem um plano, é fundamental estar ciente de todos os serviços cobertos para que qualquer situação não prevista no contrato seja rapidamente percebida e reparada. Não tenha medo de exigir a cobertura dos serviços a que você tem direito e, em casos mais complexos, de recorrer a um advogado especializado em saúde, que possa te orientar da melhor forma possível.

Se você ainda não conseguiu encontrar o plano ideal que atenda você e seus familiares, faça uma busca no PesQsaúde, podendo filtrar pelas suas preferências de localidade, hospital e rede. Isso tudo de uma forma prática, rápida, com consultoria e preço que cabe no seu bolso.

Leia também: Dúvidas sobre plano de saúde