Posso fazer exame pelo plano de saúde com pedido de um médico não credenciado?
A pergunta é: Posso fazer exame pelo plano de saúde com pedido de um médico não credenciado? Confira a seguir a matéria completa sobre uma das dúvidas mais comuns da população.
Você já passou pela situação de ir ao seu médico de confiança, receber um pedido de exame e, na hora de autorizar pelo plano, ouvir: “Ah, mas esse médico não é credenciado…”?
Pois é! Muita gente ainda acredita que o plano pode negar o exame por causa disso, mas a verdade é que não pode.
A legislação brasileira e as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) deixam bem claro que o plano de saúde não pode recusar a cobertura de um exame só porque o pedido veio de um médico particular. O que importa é que o exame esteja dentro da cobertura do seu contrato, e não quem o prescreveu.
Antes de agendar qualquer exame, consulte na PesQsaúde se o seu plano cobre o procedimento e quais clínicas da sua cidade estão credenciadas. É simples e evita dores de cabeça!
O que a lei diz
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que os convênios são obrigados a cobrir exames complementares indispensáveis para diagnóstico e acompanhamento médico. Ou seja, se o seu médico particular solicitar, o plano deve autorizar.
A Resolução CONSU nº 8/1998 (atualizada pela nº 15/1999) proíbe que as operadoras neguem pedidos “exclusivamente em razão de o profissional solicitante não pertencer à rede credenciada.”
Em outras palavras: você tem o direito de escolher o médico que confia e continuar usando a cobertura do seu plano para os exames.
Veja também: O que acontece se um hospital ou profissional for descredenciado?
Quando o plano é obrigado a aceitar o pedido
Sempre que o exame estiver dentro da cobertura contratual, o plano é obrigado a autorizar, mesmo que o pedido venha de um médico particular.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu sobre isso diversas vezes. Um dos casos mais recentes foi em 2016 em Cuiabá, onde o tribunal esclareceu que negar exame só porque o médico não é da rede é ilegal e abusivo.
Além disso, em casos de urgência, emergência ou quando o plano não oferece rede disponível dentro dos prazos da ANS, o consumidor tem direito a fazer o exame fora da rede e o plano precisa reembolsar integralmente o valor.
Leia também: Quais são os prazos de carências de planos de saúde?
Exceções e procedimentos administrativos
Embora a operadora não possa recusar o pedido pelo fato de o médico ser particular, ela pode seguir os mesmos procedimentos exigidos em qualquer exame, como:
– Exigir autorização prévia (quando aplicável);
– Solicitar informações básicas no pedido médico, como nome do paciente, exame solicitado e CRM do médico;
– Aplicar coparticipação ou franquias previstas em contrato.
Algumas operadoras, como a Unimed, podem solicitar que o pedido de médico particular seja transcrito no sistema antes da autorização. Esse processo é apenas administrativo e não altera o direito do paciente à cobertura.
Se o exame não constar no Rol da ANS ou estiver fora do escopo contratual do plano, a operadora pode recusar, mas precisa justificar formalmente o motivo da negativa.
Confira a matéria: Quem pode ser dependente no plano de saúde?
Como as principais operadoras tratam o tema
– Unimed: possui canais para “transcrição de guias”, onde o beneficiário apresenta o pedido médico particular e aguarda a autorização
– Amil: aceita pedidos externos, desde que estejam completos e legíveis;
– SulAmérica: exige o pedido médico físico (assinado), mas não restringe a origem do profissional;
– Bradesco Saúde: segue as determinações da ANS, aceitando pedidos externos conforme a cobertura do plano.
Em todos os casos, a operadora deve autorizar o exame se ele fizer parte da cobertura contratada. Negar o pedido apenas por causa do médico é prática irregular e pode gerar sanções da ANS.
O que fazer se o plano negar o exame
Caso o seu plano se recuse a autorizar o exame alegando que o pedido veio de um médico particular:
1- Peça a negativa por escrito (protocolo, e-mail ou mensagem oficial);
2- Registre uma reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou no site ANS;
3- Anexe o protocolo da operadora e descreva o ocorrido;
4- Se o problema persistir, procure o PROCON ou o Juizado Especial Cível.
A ANS exige que as operadoras respondam às reclamações em até 5 dias úteis. Negativas injustificadas podem resultar em multa e outras penalidades.
O direito à saúde vai além da rede credenciada. Se o seu médico particular solicitou um exame e o procedimento faz parte da cobertura do seu plano, a operadora não pode negar. A lei, a ANS e o próprio STJ garantem esse direito ao paciente.
Manter-se informado é a melhor forma de evitar transtornos e garantir acesso aos cuidados de que você precisa. Com a PesQsaúde, você pode comparar planos, entender suas coberturas e descobrir como agir diante de uma negativa, tudo de forma clara e segura.
Fale agora mesmo com um de nossos corretores e veja como proteger seus direitos e aproveitar melhor o seu plano de saúde.
Bônus
FAQ – Perguntas frequentes
- O plano pode negar exame solicitado por médico não credenciado?
– Não. A ANS e a legislação proíbem essa recusa. O plano deve autorizar o exame, desde que esteja coberto pelo contrato. - Preciso refazer o pedido com um médico da rede?
– Não é necessário. Basta apresentar o pedido original assinado, com carimbo e CRM legível do médico. - A operadora pode pedir que o pedido seja “transcrito”?
– Sim, mas apenas como procedimento administrativo. Isso não interfere na cobertura do exame. - E se for um caso de urgência?
– O plano é obrigado a cobrir exames de urgência após 24 horas da adesão, independentemente de quem emitiu o pedido.
