Como funciona a sinistralidade no Plano de Saúde?

Sinistralidade é basicamente a relação entre as despesas e a receita das operadoras de saúde suplementar. Saiba como ela é calculada, como as empresas podem controlá-la e como você pode ajudar, caso faça parte de um plano empresarial. Leia a matéria completa e saiba como funciona a sinistralidade no plano de saúde.

O que é sinistralidade?

A taxa ou índice de sinistralidade se refere à porcentagem das receitas dos planos de saúde que foi consumida para cobrir as despesas com atendimentos e procedimentos dos beneficiários. Entram nessa lista os exames, cirurgias, consultas, internações e quaisquer outras ações de uso do plano.

Sinistralidade e plano de saúde

Uma empresa que oferece plano de saúde como benefício aos seus funcionários sabe que a taxa de sinistralidade é um dos maiores desafios na hora de fechar o contrato. Isso porque, anualmente, as operadoras precisam realizar reajustes no valor do plano – e a sinistralidade entra nessa conta. Afinal, um dos cálculos utilizados para entender o quanto será reajustado toma por base o quanto o plano de saúde foi utilizado no ano anterior.

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Sinistralidade alta nas empresas: qual a consequência?

A principal consequência de uma alta sinistralidade nos planos de saúde empresariais é fácil de adivinhar: tudo que for usado pelos beneficiários além do previsto no percentual de equilíbrio no contrato é calculado no reajuste anual. Ou seja, o reajuste fica mais caro por conta do excedente de uso. Uma maneira de controlar o reajuste é escolhendo o melhor plano de saúde para cada tipo de empresa e orientando os colaboradores sobre o uso mais adequado do plano. 

Quais fatores influenciam a sinistralidade do plano de saúde?

Uma série de fatores pode influenciar na sinistralidade do plano de saúde. Confira!

Fatores que aumentam a sinistralidade

Consultas com profissionais de especialidades erradas para o caso: quem não é profissional da saúde pode não saber {e nem é obrigado} qual é a especialidade mais indicada para cada situação. Às vezes a dor de cabeça ou nas costas pode ser sintoma de alguma condição não associada, necessariamente, à cabeça ou às costas – e o especialista em neurologia ou ortopedia podem não ser os mais indicados a resolver esses casos. Para evitar essa desconexão, buscar por profissionais da medicina de família e comunidade, por exemplo, pode ser a solução. Além de lidarem com as condições mais comuns, como hipertensão e diabetes, eles serão os mais qualificados a direcionarem a uma especialidade, se isso for necessário.  

Buscar especialistas, quando o caso poderia ser resolvido por outros profissionais de saúde: há diversos profissionais de saúde altamente capacitados a resolverem as queixas mais comuns – das mais simples às mais complexas -, como as equipes de enfermagem e a medicina de família e comunidade. E, como descrito acima, nem sempre é indicado ir correndo ao especialista.  

Ir ao pronto-socorro sem necessidade (ou deixar de ir ao PS em caso de necessidade): pronto-socorro é um espaço para urgências e emergências, mas nem sempre são só esses os casos que estão por lá. Pessoas com sintomas gripais, por exemplo, não precisam correr para o PS porque, justamente por não ser uma emergência ou urgência, não serão atendidas com rapidez. Isso as deixa expostas a outras condições, além de prejudicar a própria recuperação (que, no caso da gripe ou resfriado, acontece com muita hidratação e repouso).

Essas são algumas das atitudes que aumentam a sinistralidade do plano. Mas, quando o beneficiário muda esses hábitos, o custo do uso do plano empresarial reduz, o que se traduz em um reajuste menor.

Fatores que diminuem a sinistralidade

A forma mais eficaz de diminuir a sinistralidade do plano de saúde é educar os usuários sobre a utilização correta do benefício. Entram nessa lista:

Ter um médico ou enfermeiro especialista em Medicina de Família e Comunidade: além de olharem todo o contexto da pessoa, além dos sintomas que ela possa estar sentido na hora, o profissional dessa especialidade é altamente capacitado a resolver as questões mais comuns de saúde e a direcionar para outras especialidades médicas, quando assim for necessário – evitando, com isso, o uso errado o plano! Eles também praticam a Atenção Primária, que busca não só tratar as doenças, mas também prevení-las por meio da promoção de saúde e do acompanhamento contínuo das pessoas. 

Usar a rede credenciada do plano: se o plano de saúde ofertar uma rede credenciada, o uso dos profissionais dessa lista pode reduzir o custo tanto para o beneficiário quanto para a empresa, a depender do tipo de plano contratado.

Manter o cuidado com as doenças crônicas: hipertensão e diabetes são condições muito comuns, mas nem sempre fáceis de identificar. Caso o beneficiário esteja tratando alguma doença crônica, vale o incentivo para que o tratamento seja contínuo, assim como a adoção de hábitos de vida mais saudáveis. 

Procurar programas de saúde e bem-estar oferecidos pelo plano: pessoas com hábitos de vida mais saudáveis tendem a ter um risco menor de doenças crônicas, como a hipertensão e diabetes, mencionadas acima. Se o plano ofertar programas de nutrição ou de exercícios físicos, vale ressaltar esses benefícios com o colaborador! 

Sinistralidade e reajuste do plano de saúde

A sinistralidade se refere à relação entre as despesas e a receita das operadoras de saúde, e os reajustes dos planos de saúde levam essa taxa em consideração. 

O reajuste por sinistralidade é aplicado para compensar o uso do plano quando o percentual de equilíbrio do contrato (o chamado break-even) é ultrapassado. Sendo assim, quando uma operadora de saúde calcula que serão realizados mil procedimentos ao longo de um ano em uma determinada empresa e, passado o tempo, foram feitos 1.200 procedimentos, haverá um reajuste por conta dessa sinistralidade, para compensar esse excedente.

A PesQSaúde está pronta para esclarecer estas e outras dúvidas sobre plano empresarial.

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