(Mais acessado) Diferença entre os Planos de Saúde Individuais e Empresariais
Plano de saúde individual x empresarial
A principal diferença entre o plano de saúde individual e o plano de saúde empresarial é quem pode fazer a contratação desses dois produtos. No primeiro caso, o plano é voltado para pessoas físicas e, no segundo, para pessoas jurídicas, ou seja, quem tem um CNPJ ativo.
Plano de saúde empresarial
Essa é uma informação importante porque hoje em dia não são apenas as empresas propriamente ditas que podem fazer esse tipo de contratação. Os microempreendedores individuais, ou seja, quem é MEI também pode contratar um plano empresarial. Nesse caso, é muito mais vantajoso optar por esse tipo de plano em vez de contratar o individual, em decorrência do valor, que é mais baixo.
Como funciona o plano de saúde empresarial
Existe um modelo de plano de saúde empresarial que também contempla os trabalhadores: o plano por adesão. Nesse formato, firma-se o vínculo se a PJ e os seus funcionários possuem filiação a uma entidade de classe como sindicatos, associações, conselhos profissionais e grupos estudantis, por exemplo.
Plano de saúde coletivo por adesão
Uma boa opção para economizar no plano é procurar uma entidade de classe, como os sindicatos e associações, e procurar saber se existem planos de saúde coletivos. Assim como os planos empresariais coletivos, essa opção tem um menor custo de forma geral, pois a sinistralidade não é analisada por pessoa, mas pelo conjunto dos segurados ou operadora. Nesse sentido, como existem mais pessoas associadas, os preços costumam ser mais atraentes, mantendo ainda as coberturas do plano de saúde. Outra vantagem é o fato do período de carência por adesão ser menor. Aqui, aplica-se uma lógica semelhante à da sinistralidade: por ter um bom número de beneficiários, o prazo para começar a usar o convênio diminui. Aliás, ainda é possível que a operadora isente o período carência.
Quanto custa um convênio empresarial?
A contratação do Plano de Saúde pela pessoa jurídica é sempre mais vantajosa do que pela pessoa física, visto que o custo do plano pode ser em torno de 30% mais barato pelo CNPJ.
Tempo de carência
A carência é o período em que o beneficiário do plano não pode utilizar os serviços de saúde, mas mesmo assim deve pagar as mensalidades. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece o máximo de duração do período de carência em diferentes situações, como emergências e urgências, partos, consultas e exames. Entretanto, no plano de saúde empresarial os prazos de carência podem ser reduzidos dependendo do número de vidas da apólice. Quando um novo profissional é contratado, muitas vezes ele já pode começar a utilizar os serviços do plano, o que dificilmente acontece com o plano individual.
Planos individuais ou familiares
Nos planos de saúde individuais, a ANS determina que há aplicação de carência. Ela também estabeleceu um teto para esses períodos:
– 24 horas para situações de urgência e emergência;
– 180 dias para autorização de consultas, exames, internações e cirurgias;
– 300 dias para autorização de partos, exceto em casos de partos prematuros decorrentes de complicações na gestação que coloquem em risco a vida do bebê e da mãe. Nestes casos, são consideradas situações de urgência e emergência e vale o prazo específico.
Na prática, cada operadora pode fazer suas próprias regras, desde que não ultrapasse esses limites. Quanto à CPT, a ANS decidiu que todos os planos individuais podem ter essa restrição de cobertura aplicada quando há doenças ou lesões preexistentes — aqui, o teto é de 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças e lesões preexistentes.
Planos empresariais
Em planos de saúde empresariais, as regras para carência e CPT variam de acordo com a quantidade de vidas.
Em empresas com até 29 colaboradores, tanto carência quanto CPT podem ser aplicadas, desde que a operadora não ultrapasse o tempo máximo que a ANS permite. Mas a operadora pode, sim, estipular um tempo menor do que o previsto pelo órgão regulador.
As regras para empresas com mais de 30 vidas são diferentes. Elas não precisam cumprir período de carência ou CPT desde que o beneficiário seja incluído em até 30 dias após a celebração do contrato com a operadora ou em até 30 dias após sua admissão na empresa contratante.
Portabilidade em planos de saúde individuais e empresariais
O conceito nesses dois casos é o mesmo: trocar de plano de saúde sem passar novamente pelo período de carência ou pela cobertura parcial temporária. As regras também são as mesmas:
– O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98);
– O contrato deve estar ativo, ou seja, não pode estar cancelado;
– O pagamento das mensalidades deve estar em dia;
– O beneficiário ou empresa deve cumprir o prazo mínimo de permanência no plano. Esse prazo de permanência varia entre a primeira e a segunda portabilidade.
Na primeira portabilidade, o prazo mínimo que a pessoa deve ter cumprido no plano de origem é de dois anos, ou três, caso tenha cumprido a CPT para uma doença ou lesão preexistente.
A partir da segunda portabilidade, o prazo de permanência exigido é de pelo menos um ano, ou dois, caso tenha feito a portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.
Como toda regra tem sua exceção, a única diferença entre a portabilidade de planos individuais e empresariais está na compatibilidade de preço.
Enquanto na modalidade individual é preciso que o novo plano tenha um preço igual ou menor ao plano atual, o mesmo não é necessário na modalidade empresarial, que pode fazer a portabilidade para outro plano independentemente de seu preço
Considerando que planos de saúde empresariais têm não só uma, mas várias vidas, cada uma vai ter um processo específico, já que a mudança depende de vários fatores, como quanto tempo cada pessoa ficou no plano anterior.
Inclusão de dependentes
A inclusão de dependentes é sempre um tema que gera dúvidas porque cada plano de saúde pode apresentar as suas próprias regras. No caso do empresarial, a empresa e a operadora podem negociar a possibilidade ou não de adicionar dependentes. Além disso, o grau de parentesco também varia. Geralmente é permitida a inclusão de cônjuges, companheiros e filhos, mas a ANS considera dependentes também os parentes de terceiro grau consanguíneos ou até de segundo grau por afinidade, como os sogros. Por isso é algo que varia bastante.
Já no caso do plano de saúde individual, como seu nome sugere, o objetivo é atender apenas uma pessoa. Quando existe o desejo de incluir dependentes, o plano passa de individual para familiar.
Cálculo de reajustes
Em relação ao cálculo do reajuste que acontece anualmente, os planos individuais apresentam uma estabilidade maior porque o cálculo é feito com base na regulamentação e nos limites estabelecidos pela ANS, o que não acontece no plano de saúde empresarial. Neste caso, o reajuste é calculado de acordo com a sinistralidade da carteira, ou seja, pelo índice de utilização do plano.
Tipo de cobertura
Enquanto os planos individuais, muitas vezes, são focados em atendimento em suas redes próprias, os planos empresariais contam com uma rede de atendimento muito mais ampla, além de contarem com cobertura nos hospitais mais renomados do país. Além disso, esse tipo de plano pode oferecer outros benefícios além da cobertura médica, como seguro viagem, vacinas, entre outros.
Porém, existem dois tipos de coberturas, a assistencial e a geográfica.
Cobertura assistencial: diz respeito aos procedimentos aos quais os clientes do plano de saúde têm acesso, como consultas, exames e afins;
Cobertura geográfica: diz respeito à região de atendimento, podendo ser municipal, estadual ou nacional.
A cobertura assistencial do plano de saúde empresarial é a mesma da oferecida às pessoas físicas, já que é a ANS que determina o que as operadoras precisam cobrir por meio do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Já a cobertura geográfica é escolhida pela pessoa, no caso do plano individual, ou pela empresa, em planos empresariais, na hora de contratar o plano de saúde.
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